Asuhan Keperawatan Pada Klien Luka Bakar

I. Definisi

Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .

II. Etiologi

Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :

1. Luka Bakar Termal 

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objekobjek panas lainnya.

2. Luka Bakar Kimia

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zatzat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

3. Luka Bakar Elektrik

Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. 

4. Luka Bakar Radiasi 

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

5. frosbite

Frosbite adalah injuri dingin yang bersifat lokal disebabkan oleh terpapar temperatur yang dingin. Frosbite diklasifikasian ke dalam 2 tipe yaitu frosbite permukaan (superfisial) dan frosbite dalam (deep). Frosbite permukaan adalah frosbite yang mengenai kulit sampai dengan jaringan subkutan, dengan karakteristik area injuri berwarna putih, seperti lilin, lunak dan anestetic. Pengisian kapiler (capillary refill) tidak ada. Pada saat pencairan area injuri menjadi merah, edema, nyeri dan kemudian menjadi burik/belang atau keungu-unguan. Blister dapat terbentuk dalam 24 jam dan pecah pada sekitar 10 hari, meninggalkan eschar hitam dan kasar. Setelah 3-4 minggu eschar terpisah, meninggalkan epitel baru sensitif. Nyeri berdenyut (throbbing) dan nyeri panas/rasa terbakar (burning) yang berlangsung beberapa minggu. Area ini sensitif terhadap panas dan dingin untuk sekitar sebulan, dan bagian yang mengalami frosbite dapat mengeluarkan keringat yang berlebihan.

III Insidensi

Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat. 

Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Lakilaki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).

Baca Juga : ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI (PENGERTIAN, PENYEBAB, DIAGNOSA KEPERAWATAN HIPERTENSI. DLL)

IV Fase-Fase Pada Luka Bakar

Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :

1. Fase akut

Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.

2. Fase sub akut

Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.

3. Fase lanjut

Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

V Patofisiologi 

1. Pada Kulit 

Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh, seperti :

2. Sistem kardiovaskuler

Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansisubstansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 420 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi. Kurang lebih 1836 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kirakira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal.

3. Sistem Renal dan Gastrointestinal

Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestinal pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.

4. Sistem Imun

Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

5. Sistem Respiratori

Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan “lung compliance”.

Smoke Inhalation.

Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api.

Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup. 

Keracunan Carbon Monoxide. 

CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah sbb (lihat tabel 2) :

Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)

Kadar CO (%) Manifestasi Klinik

5 – 10

11 – 20

21 – 30

31 – 40

41 – 50

> 50 Gangguan tajam penglihatan

Nyeri kepala

Mual, gangguan ketangkasan

Muntah, dizines, sincope

Tachypnea, tachicardia

Coma, mati

Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries. Critical Care Clinics of North America, 3(2), 1955.

VI Klasifikasi Beratnya Luka Bakar

Beberapa faktor yang mempengaruhi berat ringannya injuri luka bakar antara lain kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum, mekanisme injuri dan usia. Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas:

1. Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3) yang didasarkan pada elemen kulit yang rusak.

A. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:

• Hanya mengenai lapisan epidermis, Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat), Kulit memucat bila ditekan, Edema minimal, Tidak ada blister, Kulit hangat/kering, Nyeri / hyperethetic, Nyeri berkurang dengan pendinginan, Discomfort berakhir kirakira dalam waktu 48 jam, Dapat sembuh spontan dalam 37 hari.

B. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:

• Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep partial thickness, Mengenai epidermis dan dermis, Luka tampak merah sampai pink, Terbentuk blister, Edema, Nyeri, Sensitif terhadap udara dingin,Penyembuhan luka : Superficial partial thickness : 14  21 hari, dan Deep partial thickness : 21  28 hari

4. Full thickness (derajat III)

• Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah, Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam., Tanpa ada blister, Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras, Edema, Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri, Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan, Memerlukan skin graft., Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.

5. Fourth degree (derajat IV)

• Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

2. Luas luka bakar

Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar.

a. Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940an sebagai suatu alat pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 % 

b. Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagianbagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar 

c. Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.

3. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)

Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar yang mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner. Luka bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yang mengenai lengan dan persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan dapat menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapat terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar yang mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi pulmoner.

4. Kesehatan umum

Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endokrin dan penyakitpenyakit ginjal, khususnya diabetes, insufisiensi kardiopulmoner, alkoholisme dan gagal ginjal, harus diobservasi karena semua itu akan mempengaruhi respon klien terhadap injuri dan penanganannya. Angka kematian pada klien yang memiliki penyakit jantung adalah 3,5  4 kali lebih tinggi dibandingkan klien luka bakar yang tidak menderita penyakit jantung. Demikian pula klien luka bakar yang juga alkolism 3 kali lebih tinggi angka kematiannya dibandingkan klien luka bakar yang nonalkoholism. Disamping itu juga klien alkoholism yang terkena luka bakar masa hidupnya akan lebih lama berada di rumah sakit, artinya penderita luka bakar yang juga alkoholism akan lebih lama hari rawatnya di rumah sakit. 

5. Mekanisme injuri 

Mekanisme injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk menentukan berat ringannya luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga mengalami injuri inhalasi memerlukan perhatian khusus. Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh, mengakibatkan kerusakan jaringan internal. Injury pada kulit mungkin tidak begitu berarti akan tetapi kerusakan otot dan jaringan lunak lainnya dapat terjad lebih luas, khususnya bila injury elektrik dengan voltage tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating), tempat kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan diperhatikan karena dapat mempengaruhi morbiditi. 

Alternating current (AC) lebih berbahaya dari pada direct current (DC). Ini seringkali berhubungan dengan terjadinya kardiac arrest (henti jantung), fibrilasi ventrikel, kontraksi otot tetani, dan fraktur kompresi tulangtulang panjang atau vertebra. Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi oleh kulit dapat terjadi.

6. Usia

Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka kematiannya (Mortality rate) cukup tinggi pada anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama pada kelompok usia 1 tahun dan klien yang berusia di atas 65 th. Tingginya statistik mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang terkena luka bakar merupakan akibat kombinasi dari berbagai gangguan fungsional (seperti lambatnya bereaksi, gangguan dalam menilai, dan menurunnya kemampuan mobilitas), hidup sendiri, dan bahayabahaya lingkungan lainnya. Disamping itu juga mereka lebih rentan terhadap injury luka bakar karena kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi athropi pada bagianbagian kulit lain. Sehingga situasi seperti ketika mandi dan memasak dapat menyebabkan terjadinya luka bakar.

7. Kategori berat luka bakar menurut ABA

Perkumpulan Luka Bakar America (American Burn Asociation/ABA) mempublikasikan petunjuk tentang klasifikasi beratnya luka bakar. Perkumpulan itu mengklasifikasikan beratnya luka bakar ke dalam 3 kategori, dengan petunjuknya seperti tampak dalam tabel berikut :

Petunjuk klasifikasi beratnya luka bakar menurut ABA

1. Luka Bakar Berat

• 25 % pada orang dewasa, 25 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun, 20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40 tahun, Luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum yang mengakibatkan gangguan fungsional atau kosmetik atau menimbulkan disabiliti LB karena listrik voltage tinggi dan Semua LB dengan yang disertai injuri inhalasi atau truma yang berat.

2. Luka Bakar Sedang

• 15-25 % mengenai orang dewasa, 10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun, 10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun

3. Luka Bakar Ringan 

• Tidak ada resiko gangguan kosmetik atau fungsional atau disabiliti.

Dari American Burn Association. (1984). Guidelines for service standars and severity classification in the treatment of burn injury. Bulletin of the American College of Surgeons, 69(10), 2428.

VI Perhatian Khusus Aspek Psikososial

Perhatian khusus aspek psikososial

Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan emosional terhadap injuri luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari “ketakutan sampai dengan psikosis” . Respon penderita dipengaruhi oleh usia, kepribadian (personality), latar belakang budaya dan etnic, luas dan lokasi injuri, dan akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari keluarga dan temanteman, perubahan pada peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi reaksi terhadap trauma LB. Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan psikososial klien melalui intervensi yang tepat. Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh Lee sebagai berikut: impact; retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri); acknowledgement (menerima) dan reconstructive (membangun kembali).

1. Impact. 

Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock, tidak percaya (disbelieve), perasaan overwhelmed. Klien dan keluarga mungkin menyadari apa yang terjadi tetapi kopingnya pada waktu itu buruk. Pada penelitian yang telah dilakukan mengindikasikan bahwa keluarga dengan klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk kepastian (assurance), kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan kebutuhan akan informasi. Lebih spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota keluarganya dapat ditangani, apa yang akan dilakukan terhadap klien/anggota keluarganya, faktafakta tentang perkembangan/kemajuan klien, dan mengapa tindakan/prosedur dilakukan terhadap klien.

2. Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri)

Kemunduran (retreat) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal), pengingkaran/penolakan (denial) dan supresi.

3. Acknowledgement (menerima)

Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan perubahan gambaran tubuh (body image). Selama fase ini klien dapat mengambil manfaat dari pertemuanya dengan klien luka bakar lainnya, baik dalam kontak perorangan maupun dengan kelompok.

4. Reconstructive (membangun kembali)

Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga menerima keterbatasan yang ada akibat injuri dan mulai membuat perencanaan masa datang.

VII Proses Keperawatan Luka Bakar

1) Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data subyektif diperoleh berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.

a. Data biografi

Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lainlain. Setelah pengkajian data biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain pada :

b. Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”, seperti telah diuraikan dimuka.

c. Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciriciri seperti telah diuraikan dimuka.

d. Lokasi/area luka 

Luka bakar yang mengenai tempattempat tertentu memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

e. tipe luka bakar,

Data tersebut meliputi antara lain pada aktivitas dan istirahat mungkin terjadi penurunan kekuatan otot, kekakuan, keterbatasan rentang gerak sendi (range of motion / ROM) yang terkena luka bakar, kerusakan massa otot. Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok karena hipotensi (shok hipovolemia) atau shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian distal dari ekstremitas yang terkena luka akan menurun dan kulit disekitarnya akan terasa dingin. Dapat pula ditemukan tachikardia bila klien mengalami kecemasan atau nyeri yang hebat. Gangguan irama jantung dapat terjadi pada luka bakar akibat arus listrik. Selain itu terbentuk edema hampir pada semua luka bakar. Oleh karena itu pemantauan terhadap tandatanda vital (suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah) penting dilakukan.

f. Data respirasi 

kemungkinan akan ditemukan tanda dan gejala yang menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak, batuk, terdapat partikel karbon dalam sputum, dan kemerahan serta edema pada oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis. Jika luka mengenai daerah dada maka pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas tambahan lainnya yang dapat didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema pulmoner), stridor (pada edema laring) dan ronhi karena akumulasisekret di jalan nafas.

g. Data output urin.

Output urin dapat menurun atau bahkan tidak ada urin selama fase emergen. Warna urine mungkin tampak merah kehitaman jika terdapat mioglobin yang menandakan adanya kerusakan otot yang lebih dalam. sedangkan pada usus akan ditemukan bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi usus, terutama jika luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula ditemukan keluhan tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah.

h. Masalah kesehatan lain

Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji. Masalah kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien sebelum terjadi luka bakar seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh perifer dan lainnya yang akan memperlambat penyembuhan luka. Disamping itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain yang terjadi pada saat peristiwa luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya. Riwayat alergi perlu diketahui baik alergi terhadap makanan, obatobatan ataupun yang lainnya, serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.

i. Data Penunjang

A. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang. 

B. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri. 

C. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.

D. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida. 

E. Serum elektrolit :

 Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan. 

 Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.

F. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan. 

G. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium. 

H. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres. 

I. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan. 

J. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin 

K. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi. 

L. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas 

M. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik. 

N. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan luka bakar.

VII Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan :

Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi

Tujuan :

Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi 

Kriteria Hasil :

A. Klien terlihat tenang

B. Klien mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana rasa/takut klien

2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar

4. Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi

5. Beritahu keadaan lokasi tempat klien dirawat

Rasional :

1. untuk mengetahui data dasar/ tingkat kecemasan klien

2. untuk mengurangi kecemasan klien melalui kata-kata

3. membina saling percaya antara perawat dan klien

4. untuk mengurangi resiko infeksi

5. agar klien mudah beradaptasi dengan lingkungan sekitar 

Diagnosa Keperawatan :

Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik

Tujuan :

Gangguan body image teratasi

Kriteria Hasil:

A. Daerah luka bakar dalam perbaikan

B. Klien dapat menerima kondisinya

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana rasa khawatir klien tentang akibat luka bakar

2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komplikasi berupa cacat fisik

4. Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support

Rasional :

1. data dasar / mengetahui tingkat kekhawatiran klien

2. untuk mengurangi kekhawatiran klien melalui kata-kata

3. mencegah komplikasi

4. memberi dukungan agar klien tetap percaya diri

Diagnosa Keperawatan :

Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi

Tujuan :

Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka bakar 

Kriteria Hasil :

A. Klien tidak selalu bertanya tentang prosedur tindakan keperawatan

B. Klien mengerti tentang kondisinya

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa depan

2. Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan aktifitas secara normal

3. Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat

4. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai halhal yang tidak diketahuinya.

Rasional :

1. untuk menentukan prosedur tindakan keperawatan yang sesuai

2. memberi dukungan agar aktivitas klien kembali seperti semula

3. mempercepat proses penyembuhan

4. memenuhi keinginan klien untuk mengetahui informasi penyakitnya 

Diagnosa Keperawatan :

Resiko tinggi gangguan harga diri b.d. ancaman perubahan/actual perubah an pada body image, kehilangan fisik dan kehilangan akan peran dan tanggungjawab.

Tujuan :

Klien akan mengembangkan perbaikan self esteem

Kriteria Hasil :

A. Membuat kontak sosial dengan orang lain selain anggota keluarga.

B. Mengembangkan mekanisme koping yang efektiv selama tahap pemulihan.

C. Mengemukakan keluhannya tentang konsep diri.

Intervensi :

1. Konsultasi untuk terapi fisik dan okupasi serta atur jadwalnya sesuai kebutuhan.

2. Dorong melakukan ROM aktif setiap 24 jam saat terjaga jika tidak ada kontraindikasi sebab prosedur graf yang sedang dilakukan.

3. Ambulasi klien ke kursi atau berjalan (jika tidak ada kontraindikasi oleh prosedur graf atau injuri lainnya)

4. Lakukan latihan pasif jika klien tak mampu berpartisipasi aktif.

• Tentukan gaya koping sebelumnya.

• Jelaskan proyeksi penampilan luka bakar & graft selama fasefase penyembuhan luka

• Pastikan klien melalui perkembangan tahapan denial, berduka dan menerima injuri dan recoveri

Rasional :

1. Untuk memberikan asuhan yang profesional.

2. Mengontrol edema postresusitasi dan mencegah atropi otot, perlengketan tendon, kekakuan sendi dan pemendekan capsular.

3. Ambulasi meningkatkan kekuatan otot dan fungsi cardiopulmoner.

4. ROM pasif mempertahankan gerak sendi dan tonus otot.

• Sebagai data dasar tentang koping sebelumnya dan mungkin klien akan mencoba lagi gaya koping tersebut.

• Memberikan informasi; dapat menurunkan miskonsepsi.

• Perkembangan klien bervariasi tergantung pada tingkatan injuri, persepsi terhadap injuri, sistem penyokong & gaya koping sebelum

Diagnosa Keperawatan :

Resiko tinggi akan tidak efektifnya coping keluarga b.d. sifat yang emergensi dan kritis dari luka bakar dan perpisahan/ jauh dari rumah dan teman

Tujuan :

Keluarga akan mengalami perbaikan strategi koping 

Kriteria Hasil :

A. Mengungkapkan tujuan pengobatan, mengungkapan stres emosional.

B. Memahami pelayanan pendukung yang tersedia.

Intervensi :

1. Kaji perilaku maladaptif

2. Tingkatkan rasa percaya diri klien:

3. Pastikan kontinuitas pemberian perawatan

4. Diskusikan semua aktivitas dan prosedur sebelum dimulai.

5. Dukung peran klien dalam perawatan dan pengobatan.

6. Sampaikan informasi perkembangan klien.

7. Beri informasi yang jujur, dan reinforcement positif.

8. Bantu anggota keluarga/orang lain untuk berinteraksi dengan klien.

9. Dorong agar berinteraksi dengan orang lain diluar rumah.

10. Bagi informasi pada keluarga atau orang lain yang berkunjung untuk pertama kalinya tentang:

• Luasnya luka dan perubahan penam pilan klien.

• Prosedur dan per-alatan yang digu-nakan

Rasional 

1. Dapat mencegah perilaku yang maladaptif 

2. Meningkatkan kepercayaan akan dirinya

3. Agar kesembuhan klien cepat terlaksana

4. Menurunkan kecemasan

5. Memotivasi klien; menurunkan rasa takut

6. Jangan memberikan harapan palsu tentang perbaikan fungsi jika kerusakan irreversibel.

7. Keluarga mungkin takut dan membutuhkan bimbingan.

8. Agar keluarga tidak terlalu berharap yang berlebihan

9. Memfasilitasi reinteraksi sosial

10. Persiapan untuk menurunkan rasa takut bagi keluarga

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E., et al. (1995). Nursing care plans guidelines for planning patient care. (2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis Co.

Luckmann & Sorensen. (1993). Medical-surgical nursing a psychophysiologic approach, (4th ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Co.

Nettina, S. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6th ed.). Lippincott: Lippincott-Raven Publisher.

Thompson, J.M. (1987). Clinical nursing. St. Louis: Mosby.

Acer

Hallo Salam kenal dari Blog Cisewu, hobi saya menulis yang berkaitan dengah kegiatan sehari-hari dan news trend

Bagikan Artikel ini